区医疗保障局2023年上半年工作总结及下半年工作计划

　　2023年我局坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的20D和***总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，始终坚持以人民为中心，深入贯彻落实国家、省、市、区重大决策部署，真抓实干、砥砺奋进，强监管、惠民生，狠抓责任落实，各项工作稳步推进。现将上半年工作总结及下半年工作思路汇报如下：

　　一、上半年工作开展情况

　　（一）聚焦共富共享，惠民保障力度不断加大。一是扎实推进全民参保工作。配合税务部门做好医保费征缴“统模式”改革，主动对接街道（镇）、社区（居委会），全面核查、摸排、动员，精准做好参保扩面工作。加强与民政、残联、退役军人等部门的衔接，按照“应保尽保、应补尽补、精准动态”的要求，精准跟踪，财政全额补助特困、低保、低边人群参加城乡居民基本医疗保险。聚焦新业态从业人员以及非义务教育段儿童，推动灵活就业人员和0-6周岁儿童参加基本医疗保险。截至目前，我区户籍人口基本医疗保险参保率为99.22%。二是持续做好困难群众救助化解。加强救助对象信息动态维护更新，构建主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底的闭环管理机制，及时与民政部门对接，认真审核救助对象名单，落实“追溯救助”，实现困难群众资助参保率和政策落实率均100%。全面梳理、排查、核实困难群众大额医疗费用情况，积极联系慈善、民政、残联、街道（镇）化解帮扶，探索社会救助帮扶高额费用化解新途径。今年以来，我区共有6人需要化解，已经完成化解6人。三是持续落实药品耗材带量采购。认真贯彻执行国家、省、市药品和耗材集中带量采购政策，持续推动药品耗材带量采购工作落实，督促定点医疗机构及时报量、签订协议并100%完成约定采购任务，带量采购产品均按时支付回款。四是持续深化长期护理保险试点。积极开展进村社活动，全方位、常态化进行长护险政策宣传，扩大惠民政策社会知晓面。严格规范评审流程和评审标准，严把准入关、服务关、监督关，进一步加强对护理服务机构及其从业人员的协议管理和监督稽核，持续推进评估、服务提速增效。组织开展照护人员常态化失能照护培训，促进长期护理保险护理服务提升，进一步推进长期护理保险制度健康发展。截至目前，我区定点护理机构达28家，注册护理员319人，失能评估累计682人次，累计享受1266人次，累计发放待遇约327万元（不包括5月费用），当前在院护理912人次。

　　（二）坚持守正创新，医保领域改革不断深化。一是稳步推进“互联网+医保”支付。积极推进医药机构“互联网+医保”支付覆盖范围。截至目前，实现 “互联网+医保”支付定点医疗机构1家，零售药店1家。二是不断扩大异地就医直接结算范围。持续推进门诊慢特病和异地就医直接结算，提高异地结算成功率和便捷度。目前我区开通异地就医直接结算的医疗机构达75家，跨省住院费用直接结算率达67.35%，开通跨省门诊慢特病直接结算医疗机构14家，开通异地购药直接结算定点零售药店（双通道）7家。三是全力推动医保电子凭证应用。进一步加大医保电子凭证推进力度，拓展医保电子凭证就医购药全流程、全场景应用。联合卫健部门定期通报、现场督查，持续不断提升医保电子凭证结算率。目前所有定点医药机构都开通了医保电子凭证结算，参保人医保电子凭证激活率达到92.38%，医保电子凭证结算率为44.93%，与去年相比取得较大提升。四是深入开展口腔种植医疗服务提质降费。全面检查全区28家口腔种植医疗机构的医疗服务项目价格公示情况，密切关注口腔种植医疗服务价格执行情况和种植体等耗材的实际采购情况，以及种植牙耗材、种植牙手术价格、患者费用结构等重点指标变化情况。

　　（三）严格依法行政，基金监管力度不断强化。一是严把医保定点协议管理准入关。坚持准入原则，确保公开透明，畅通协议管理准入关，严格规范受理申请、考察评估、结果公示、协议签署，特邀纪检部门全程参与现场考察评估。截至目前，共受理医疗机构4家，零售药店4家，3家医疗机构，3家零售药店评审通过纳入定点医药机构管理。二是深入开展自查自纠和专项治理。全面开展2023年定点机构规范使用医保基金自查自纠和专项治理，自查发现违规费用共计18余万元，退回18余万元。完成辖区内9家开展住院服务定点医药机构2022年度医保医学检验领域的自查自纠，违规金额为1.8万元。三是加强医保基金使用常态化监管。持续加强定点医药机构日常巡查、“双随机、一公开”联合监管，健全公安、卫健、市场等部门协同执法、一案多处工作机制，加强与纪检监察机关协同联动，持续保持打击欺诈骗保高压态势。严格费用审核，落实初审、复审、终审机制。今年以来，共现场检查定点医药机构63家，查处违规定点医药机构6家，其中暂停1家。四是精心部署集中宣传月活动。通过组织开展广场宣传、基金监管会议、培训会，充分利用户外大屏、海报、宣传展板等载体，开展基金监管宣教进经办大厅、进医院、进药店、进街道、进村社、进企业等活动，营造全民守护医保基金安全的良好氛围。

　　（四）突出高效便捷，医保经办服务不断优化。一是业务下沉，继续深化便民服务。全面推进以区医保经办机构为中心，农信社、街道（镇）为枢纽，村社（居委会）为节点的医保服务网络，制定医保政务服务基层办事“三张清单”，结合群众需求，共梳理下放24个街道（镇）事项、11个社区（村）事项及5个医银合作事项，覆盖医保经办所有高频事项，实现医保业务“门口办”、“马上办”，为全区群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。全区8个街道（镇）、152个社区（村）及10个银行网点均已落实基层办事“三张清单”，基层月均办件量达1100余件。二是整合资源，不断优化经办服务。认真梳理医保经办服务事项，持续推进医保经办事项“网上办”、“掌上办”，有效促进营商环境优化提升。三是主动服务，耐心解答群众咨询。通过医保服务热线，设立业务政策咨询服务岗，为参保群众提供医保政策解答服务，做到来电必接、有诉必应、有问必答，确保群众咨询的业务及时解释答复，群众反映的问题办理到位。

　　（五）坚持从严治党，党风廉政建设不断夯实。一是筑牢政治忠诚根基。全面落实“第一议题”制度，认真贯彻学习党的20D精神及***总书记关于医疗保障局领域的指示批示精神，自觉把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”落实到医保工作中、体现在实际行动上。二是抓实“清廉医保”建设。组织干部职工结合岗位职责，重点从基本医疗保险待遇支付、基金监管、协议管理等方面剖析廉政风险点，签订党风廉政建设责任书，健全廉政风险防控机制。组织召开党风廉政专题会2次，传达学习上级关于党风廉政建设和反腐败工作的会议及文件精神1次，通报违纪违法案例2例、集体观看警示教育片2次，不断强化全体干部职工底线思维，筑牢廉政防线。三是守好安全稳定底线。健全完善党组统一领导、齐抓共管、定期分析研判涉及医保领域的舆情、防范化解群众信访突出问题，全面落实意识形态工作责任制，守牢医保领域意识形态安全。

　　二、下半年工作计划

　　下一步，我们将坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的20D和***总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，认真贯彻落实党和国家的决策部署，不断夯实医保发展基础，深化医保制度改革，强化医保基金监管，提升经办服务水平，对照国家、省、市医保工作任务和目标，立足当前、着眼长远，抓紧补短板、堵漏洞、强弱项，加快推进我区医疗保障事业高质量发展。重点做好以下几方面工作：

　　（一）聚焦“共富医保”建设，提升群众获得感。一是继续做好参保扩面，推动全民工作。全面做好全面参保，协同税务部门做好医保费征缴“统模式”工作。聚焦新业态劳动者、非义务教育段儿童等重点人群，降低非户籍人口参保门槛，不断提高参保率。二是持续推动“甬有善育”，扩大生育保障覆盖面。落实灵活就业人员参加生育保险政策，规范执行生育津贴支付政策。三是加强宣传，深入推进商业补充保险。加大浙里惠民保.天一甬宁保宣传，稳步提高参保率，充分发挥商业补充保险的梯次减负效能。四是持续深化改革，落实医保待遇。根据省市统一部署，稳妥推进职工基本医保门诊共济保障改革，落实慢特病门诊保障和大病保险制度，推动大病保险与基本医保深入衔接。五是强化部门协同，推动兜底保障。加强与民政等部门沟通协同，实现困难群众数据共享，实时监测、主动发现，提高救助及时性和准确性。健全因病致贫返贫长效机制，推进困难群众高额医疗费用化解帮扶。六是持续深化长护试点，推动服务“三化”。进一步完善长期护理保险筹资、评估、经办、监管体系，做实服务供给，夯实服务基础，确保符合条件人员“应享尽享”。不断探索、总结，推动护理服务规范化、标准化和产业化。加强长护经办能力建设，强化全流程服务监管水平。

　　（二）聚焦“数字医保”，推动智能化管理。一是推进“互联网+医保”支付和服务。全力推广医保移动支付，提高移动支付结算率，积极推进医药机构开展“互联网+医保”支付，逐步扩大覆盖范围，引导医疗机构加强互联网诊疗服务保障能力。进一步加快推进异地就医结算，全面推进门诊特殊病种费用跨省异地结算和省内异地定点药店购药费用直接结算。推动婴儿参保和生育津贴发放一站式办结。推进医疗收费电子票据和医保区块链应用试点，提升零星报销智能化经办水平。持续推进医保电子凭证就医购药全流程、全场景应用，不断提高医保电子凭证结算率。二是持续深化“互联网+医保”监管。进一步加强医疗费用审核“智能化”应用和大数据监测分析应用，提高基金监管精准性。

　　（三）聚焦“效能医保”，提高基金使用效率。一是落实国谈药“双通道”管理。全面落实药品目录和国家谈判药品“双通道”管理，督促定点医药机构严格落实，配备使用。二是持续推进口腔种植牙提质增效。贯彻落实种植牙医保支付政策，持续推进口腔种植专项治理，坚持落实技耗分离和价格控制收费。三是持续推进药品耗材带量采购。落实执行药品耗材带量采购任务，督促医药机构及时回款，确保参与、执行和回款三个100%。四是推动基层医疗服务价格改革。根据省市统一部署，进一步完善落实基层医疗服务价格调整，助力基层医疗机构健康可持续发展。五是健全医保基金使用监管。持续强化全覆盖日常监督检查，严格外伤报销核查，加大对康复、中医、心内科、骨科等重点领域、重点对象、重点项目治理力度。加强对欺诈骗保线索的发现和受理，严厉查处欺诈骗保行为，维护医保基金安全。持续深化医保、卫健、公安、市场等部门医保基金监管协作，夯实医保基金联合检查、资源共享和欺诈骗保案件线索通报机制等，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。推进医保信用建设，加强行业自律，推动医保定点医药机构、医保医师应评尽评、应用尽用。

　　（四）聚焦“服务医保”，推动经办规范化。一是完善医保经办体系。深入推进营商环境优化提升“一号改革”工程，全面推进医保领域服务优质化、管理精细化。落实“基层办理三张清单”，继续优化下沉高频服务事项，在医保经办服务下沉街道（镇）的基础上，将经办服务的触角延伸至村（社区），打通服务群众“最后一公里”，切实提升我区医疗保障治理能力和治理水平。二是规范医保经办标准。持续加强医保行风建设和规范经办，提高医保经办法治化、标准化和规范化水平，不断完善经办事项指南和操作规范。组织开展经办能力大比武、大练兵，提高经办服务水平。三是加强舆情防范化解。畅通咨询反映渠道，强化咨询服务，做到来电必接、有诉必应、有问必答，确保群众咨询的业务及时解释答复，群众反映的问题办理到位，切实防范化解各类信访风险。建立舆情防范机制，加强舆情监测。

　　（五）聚焦“清廉医保”，守牢廉洁底线。一是全面从严治党，加强D建引领。坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，以政治建设统领全局工作，坚持严的主基调，坚定不移推进正风肃纪反腐，突出清廉医保建设，充分发挥全面从严治党引领作用，着力打造清廉医保品牌，为新时代新征程医保工作高质量发展提供坚强纪律保障。二是强化干部教育，打造廉洁队伍。以党组会、党组理论学习中心组、干部大会、“三会一课”及警示教育等形式，不断强化廉政教育，深化廉政意识，引导全体党员干部知敬畏、存戒惧、守底线，时刻做到廉洁自律，全力打造一支忠诚干净担当的医保队伍。

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