梁兵，于晓钧，卢炳棋
(梧州市红十字会医院急诊科，广西 梧州 543000)
创伤性休克是因失血和失液造成的低容量性休克，常见病因包括交通事故伤、机器损伤、坠落伤和其他伤等[1]。临床发现，创伤性休克患者病情危重复杂，已成为全球人类死亡的主要原因之一。由于患者预后与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，因此在急诊时根据伤情迅速得出初步判断并制定急救方案有重要意义[2]。修正创伤评分(revised trauma score，RTS)包含格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)和呼吸频率(respiratory rate，RR)在内的一种临床严重创伤的早期评估手段，目前已被广泛应用于创伤的救治[3]。此外，由肾素、血管紧张素原、血管紧张素组成的肾素-血管紧张素(renin angiotensin system，RAS)作为维持体内内环境稳定的系统，在创伤性休克的发生发展中扮演重要角色[4-5]。有研究[6]显示，急性创伤性休克患者肾素-血管紧张素(renin-angiotensin system，RAS)系统中ACE、ACE2水平改变情况及与病情进展程度有一定相关性。基于此，本研究就RTS联合ACE、ACE2评估急诊创伤性休克患者预后的价值进行分析。
1.1 一般资料
选取2019年3月至2021年3月梧州市红十字会医院收治的108例创伤性休克患者作为研究对象，回顾性分析其临床资料。其中，男性57例，女性51例；
年龄(45.63±7.86)岁；
病因：交通事故伤41例，机器损伤30例，坠落伤25例，其它伤12例。根据生存与否，分别纳入生存组(n=41)和死亡组(n=67)。纳入标准：满足创伤性休克诊断标准，包括：(1)有明确的外伤或(和)出血史；
(2)存在面色苍白、神志淡漠、脉搏微弱、呼吸急促等表征；
(3)SBP<13.3 KPa，脉压<4 KPa，尿量<25 mL/h，中心静脉压<5 cmH2O，且血气分析显示代谢性酸中毒[7]。排除标准：(1)入组前3个月内有ARS系统抑制剂药物服用史者；
(2)合并恶性肿瘤疾病或(和)家族史者；
(3)合并高血压、冠心病、脑卒中等心脑血管疾病史者；
(4)既往有严重创伤疾病史者；
(5)合并精神疾病史者。
1.2 RTS评估
入院时，根据以下公式计算所有患者RTS，RTS=0.9 368GCS+0.7 326SBP+0.2 908RR[8]。其中，GCS、SBP和RR的评分分值越高表示病情越轻，分值越低则表示伤情越重。为减少失代偿期对休克患者RTS结果的影响，增加急诊时的血红蛋白(hemoglobin，Hb)衡量失血程度。根据公式：Logit(P死亡)=6.450-0.769×RTS-0.029×急诊血红蛋白水平，计算出HB-RTS评分[9]。见表1。
表1 RTS评分表
1.3 ACE、ACE2检测
入院时抽取患者肘静脉血3 mL，静置30 min后离心(2 500 r/min)5 min，吸取上清液。
酶联免疫吸附测定(enzyme linked immunosorbent assay，ELASA)检测两组ACE、ACE2水平，人ELISA ACE试剂盒购自江西艾博因生物科技有限公司；
人ELISA ACE2试剂盒购自滁州仕诺达生物科技有限公司。操作步骤：制备ACE、ACE2标准品，稀释。加标准品，室温下温育。加入ACE和ACE2抗体，孵育。加入PBS洗涤液洗板，洗3次后拍干。加入ABC工作液，弃去液体洗板5次，拍干。显色，测量各孔的光密度值。
1.4 预后情况及危险因素
以患者的出院状态作为临床转归的记录终点，患者出院病情平稳为存活，院内病死或病情恶化而放弃治疗者以死亡病例统计，依据患者的预后将患者分为存活组和病死组。
通过病理系统收集所有患者临床资料，包括一般资料、病因、创伤时间、基础疾病、入院时急性生理和慢性健康状态评价(acute physiology and chronic health evalution Ⅱ，APACHEⅡ)评分、入院时创伤程度评分(injury severity score，ISS)、输血情况、入院24 h输液量、手术情况、休克持续时间。其中APACHEⅡ评分由急性生理参数、慢性健康状况和年龄组成，最低分0分，最高分71分。分数越高表示预后越差，≥15分即为重症[10]。ISS评分将人体分为头颈部、面部、胸部、腹部、四肢/骨盆、体表六部分，ISS评分范围为1～75分。16分以下为轻伤，16～24分为重伤，25分及以上为危重伤[11]。
1.5 统计学分析
2.1 影响创伤性休克患者预后生存的单因素分析
两组患者年龄、性别、病因、创伤时间、是否患有基础疾病、是否手术等与创伤性休克患者预后生存无关(P>0.05)；
但两组患者在APACHEⅡ评分、ISS评分、输血情况、入院24 h输液量、休克持续时间、HB-RTS和ACE、ACE2水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中，生存组APACHEⅡ评分、ISS评分、休克持续时间、HB-RTS和ACE、ACE2水平、入院24 h输液量及缺血程度均低于死亡组。见表2。
2.2 影响创伤性休克患者预后生存的多因素赋值情况
以创伤性休克患者预后情况作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量纳入Logistic回归模型，其因变量和自变量的赋值情况。见表3。
表2 影响创伤性休克患者预后生存的单因素分析
表3 变量赋值表
2.3 影响创伤性休克患者预后生存的多因素分析
APACHEⅡ评分、ISS评分、HB-RTS和ACE、ACE2水平是影响创伤性休克患者预后生存的独立危险因素(P<0.05)。见表4。
表4 影响创伤性休克患者预后生存的多因素分析
2.4 HB-RTS和ACE、ACE2水平预测创伤性休克患者预后情况的价值分析
ROC曲线分析显示，HB-RTS和ACE、ACE2水平单项及联合早期预测创伤性休克患者预后AUC分别为0.818、0.704、0.687和0.885(P<0.05)，95%CI分别为0.732～0.904、0.603～0.805、0.582～0.791和0.818～0.953，灵敏度分别为87.00%、88.00%、86.00%、94.00%，特异度分别为83.00%、86.00%、84.00%、88.00%，以联合检测的灵敏度最高。见表5。
表5 HB-RTS和ACE、ACE2水平预测创伤性休克患者预后情况的价值
创伤性休克具有病情重、变化快等临床特点，是导致急诊科患者死亡的主要疾病类型之一[12]。临床实践[13]指出，采取有效措施评估患者病情程度，是急诊救治方案中的关键步骤，直接决定患者预后结局。
HB-RTS评分是在RTS评分基础上增加了急诊时的Hb后获得的一项评分系统，由于其可衡量失血程度，因此普遍认为应用该评分评估患者病情程度有利于减少失代偿期对休克患者RTS结果的影响[14]。本研究结果显示，死亡组HB-RTS评分高于生存组，HB-RTS评分是影响创伤性休克患者预后的独立危险因素(P<0.05)。提示临床应用HB-RTS有助于评估创伤性休克患者预后。HB-RTS在创伤性休克患者中的应用价值包括以下几个方面：(1)创伤性休克患者生存与死亡时间跨度很窄，尽可能缩短急诊抢救时间至关重要。目前，仅仅依靠“视、触、听”等手段易造成漏诊和误诊。而HB-RTS的结果来自真实的临床数据，且具有简单、快捷的特点。因此能帮助医护在短时间内做出合理的病情判断，为护理、治疗决策的实施提供科学依据。(2)伴随着有效循环血量下降，创伤性休克患者易并发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等[15]。而HB-RTS一方面可以通过RR、GCS反应患者呼吸系统状况，迅速、准确判断ARDS的发生风险；
另一方面也可以通过SBP、HB等反应机体循环状况，帮助临床给予针对性诊治措施，预防MODS的发生。(3)在恢复循环系统过程中，医护人员可通过HB-RTS评分有效评估治疗疗效，有效避免因补液量过多造成的心功能损伤等[16]。此外，本研究结果显示，APACHEⅡ评分、ISS评分两种评分也是影响创伤性休克患者预后生存的独立危险因素(P<0.05)。其中，APACHEⅡ评分为目前国内外普遍应用的急危重症的预测模型之一，其主要功能包括评估病情、对病情进行分类、比较治疗效果及评比ICU医疗质量[17]。ISS评分将人体分为六部分，根据已有的共识，重度多发创伤患者ISS评分超过40分时存在高死亡风险[18]。因此，APACHEⅡ评分、ISS评分也是临床用于初步评估损伤严重程度和预后的可靠工具。本研究结果显示，死亡组APACHEⅡ评分、ISS评分均高于生存组，表明死亡组患者入院时的创伤和休克程度更为严重，故预后转归较差。
本研究结果显示，死亡组ACE、ACE2水平高于生存组患者(P<0.05)，且Logistics回归分析显示，ACE、ACE2是影响创伤性休克患者预后生存的独立危险因素。这表明ACE在创伤性休克的发展中发挥作用，其水平在一定程度上可反应患者的临床结局。普遍认为，在创伤应激下RAS系统会出现相应的变化。ACE是一种膜结合糖蛋白分子，其所在的ACE/AngⅡ/AT1R轴属于AngⅡ分支之一[19]。ACE可通过特异性受体AT1、AT2调节机体血压和水钠平衡，影响血管收缩功能，并刺激醛固酮分泌，促进Na+、K+在体内被吸收，引起钠储量和血容量的增加，从而造成血压的改变[20]。而ACE2是一个N端疏水信号肽，也可以通过抑制AngⅡ引发的血管收缩，减轻左室壁增厚及心血管纤维化病变，并改善休克患者的左室顺应性。另外有研究[21]表示，ACE2能够有效地水解促炎激肽，发挥抑制炎症的作用。在休克早期，为保护对机体组织器官，ACE/AngⅡ/AT1R、ACE2/Ang(1-7)/Mas轴得到激活，ACE、ACE2水平随着病情的加重而升高。然而，在两轴过度激活以及失去平衡的情况下，最终会导致MODS等的出现，导致死亡[22]。进一步的ROC曲线分析显示，联合检测HB-RTS和ACE、ACE2三指标在预测创伤性休克患者预后中的的敏感度最高，ROC曲线下的AUC值也以联合检测最高(P<0.05)。表明联合检测可弥补单一检测的局限性，提高诊断效能。
综上，HB-RTS评分、ACE、ACE2水平在创伤性休克患者中升高，急诊时联合检测三指标表达水平在预测患者预后中有较高诊断效能，具有推广价值。
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